腸外營養液配置的學習重點有哪些
1. 腸外營養計算方法具體講解
同學們在使用腸外營養前,需要問自己的幾個問題:
1. 是否可以使用腸內營養?
是否存在腸內營養的禁忌:絕對禁忌包括完全腸梗阻、活動性消化道出血;相對禁忌包括短腸綜合征、高流量胃腸瘺、妊娠劇吐等。
簡單總結起來,禁忌證是腸道不能工作,或腸道需要休息時。
2. 什麼時候要腸外營養?
營養不良及預計≥4天不能經口進食時,需要腸外營養。
3. 腸外營養的通路如何選擇?
腸外營養通路包括外周靜脈和中心靜脈。外周靜脈通路用於短期和滲透壓較低的腸外營養,由護士為患者置入外周套管針即可;中心靜脈通路用於長期和滲透壓較高的腸外營養,包括:
(1) 頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈置管,一般由高年資住院醫或內科總值班完成。
(2) PICC或靜脈輸液港,分別由腸外腸內營養科和介入科完成,其中PICC放置完成後需完善胸片,明確管路位置是否合適。
比如卡文,短期輸1~2周可勉強使用外周靜脈,長期則需要中心靜脈。
下面,簡單介紹應用腸外營養的步驟。
Step 1:確定病人類型
判斷病人營養需求有何特別,是否有重大應激事件,肝腎功有無異常,出入量要求以及心臟負荷等。
Step 2:
1) 計算熱量需求
根據理想體重,輕、中度應激患者按20——25kcal/(kg·d)計算,這里的熱量指總能量(表2-1)。但為了節約氮源,需要給予充足的非蛋白熱卡,即脂肪乳和葡萄糖。
表2-1 不同情況下的熱量需求和蛋白量計算
情況
熱量需求kcal/(kg·d)
蛋白量g/(kg·d)
中度應激
25~30
1.0~1.5
重度應激
30~35
1.5~2.0
燒傷
35~40
2.0~2.5
2) 計算液量需求
總液量40~60 ml/(kg·d),除去治療用液量,剩餘的可分配給腸外營養。
Step 3:熱量比例和配製
1g脂肪提供9 kcal能量,1 g葡萄糖提供4 kcal。一般脂肪熱卡不超過總熱卡的60%。
對於脂肪乳,北京協和醫院一般可選中長鏈脂肪乳(力保肪寧)或結構脂肪乳(力文),二種制劑每瓶(250 ml)提供的能量都為450 kcal,可滿足一般患者一天的用量。後者理論上釋放更均勻,不良反應更小,不過筆者的體會是兩者差別不大,患者使用後都較少出現發熱,可根據臨床情況、患者的需求及經濟能力選擇。北京協和醫院還有一種完全長鏈脂肪乳制劑叫英脫利匹特,也可選用,但長期使用,肝損害風險稍高。
一般使用外周時葡萄糖濃度在10%左右。對於糖尿病患者,需要按照胰島素:葡萄糖=1U:(4~6 g)的比例在液體中加入胰島素。胰島素宜從小劑量加起,再根據患者血糖情況調整用量,並警惕低血糖。
Step4:計算營養成分
人體每公斤體重所需要的葡萄糖、氨基酸、電解質、維生素、微量元素的詳細劑量請參考「協和八」微信號發表的《常用腸外營養數據小全》,此處僅註明臨床上常見的配伍方式。
1) 氨基酸:
· 肝腎功能無特殊者常用復方氨基酸注射液18AA(樂凡命)。
· 肝功能異常者,除樂凡命,還可使用15AA或20AA復方氨基酸。
· 腎功能異常者不使用樂凡命,使用9AA復方氨基酸。
2) 電解質:主要關注鈉、鉀、鈣、鎂、磷。
· 鉀:如果病人鉀在正常范圍且尿量正常,通常每天在總液量內加2~4支氯化鉀注射液(1.5g:10 ml)。
· 鈣:根據血白蛋白(Alb)水平校正
校正後[Ca]=[4.0-Alb(g/dl)]×0.2+實測[Ca](mmol/L)。
· 磷、鎂:對於長期攝入不足的患者,可考慮在大液中加入硫酸鎂注射液(1.0g:10ml)1支、甘油磷酸鈉(2.16g:10ml)1支。
3) 維生素:1支水溶性維生素粉針(水樂維他)入液、1支脂溶性維生素注射液(維他利匹特10ml)入脂肪乳或其腸外營養液中就可以大致滿足身體需要。
4) 微量元素:1支多種微量元素注射液(安達美10ml)入液。
說了這么多,可能有的同學還是不明白到底臨床上如何為患者進行腸外營養補充,下面我們根據一個病例列出其腸外營養醫囑,供同學們參考。
【病例】
M/58,結腸癌廣泛全身轉移,近期反復下消化道出血,需禁食水。既往心肺功能正常, ALT 219 U/L,膽紅素正常。腎功能正常。患者有PICC通路,體重45 kg。
【分析】
1) 患者符合營養不良+短時間內無法經口進食的適應證。
2) 以下為腸內腸外營養科老師給出的專業建議:
50%葡萄糖注射液250 ml
5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml
力文250 ml
復方氨基酸注射液20AA 500 ml
15%氯化鉀注射液2~2.5支(1.5 g/支)
葡萄糖酸鈣注射液1支(1 g/支)
水樂維他1支
維他利匹特1支
格利福斯1支
安達美1支
以上配製成全合一腸外營養液。如需分開輸液,不用50%葡萄糖。
3) 根據計算上述液體的能量組成來進行反推。
· 葡萄糖含量:50%×250 ml+5%×500 ml=150 g葡萄糖,提供150×4=600 kcal。
· 脂肪含量:250 ml力文提供450 kcal。
· 氨基酸含量:500 ml復方氨基酸20 AA,滿足非蛋白熱卡和氮量比值150:1。
目前臨床也有更為方便的脂肪乳、氨基酸、葡萄糖的混合注射液(如卡文)可供選擇。另外,不同患者對液體量、電解質等需求不同,腸外營養方案也有不同的配方,以上內容僅為初學者提供一個思路,沒有涉及復雜的臨床情況